En Madrid, a veintitr�s de Mayo de mil novecientos noventa y ocho. La Secci�n D�cimo Cuarta de la Audiencia Provincial de Madrid, compuesta por los Se�ores Magistrados expresados al margen ha visto en grado de apelaci�n los autos sobre reclamaci�n de cantidad por da�os y perjuicios, procedentes del Juzgado de 1� Instancia n� 8 de Madrid, seguidos entre partes, de una como apelantes A. S. S., Instituto Nacional de la Salud (Insalud), adherido al recurso de apelaci�n, representados, la primera, por el Procurador Sr. P�rez Medina y defendido por el Letrado D. Jos� Antonio Ramirez Balza, el segundo, por el Procurador Sr. Alvarez Wiese y defendido por el letrado D�a. Margarita Gonzalo Urgate, el tercero, por el Procurador Sr. Alvarez Wiese y defendido por el Letrado D�a. Rosario Real Calaura, y de otra como apelados, C. H., J. I. J., quienes por su incomparecencia se han entendido las actuaciones en los estrados de este tribunal, seguidos por el tr�mite de juicio de menor cuant�a. 

VISTO, siendo Magistrado Ponente la Ilma. Sra. D�a. M�nica de Anta D�azen sustituci�n del Ilmo. Sr. Magistrado D. Pablo Quecedo Aracil por encontrase este �ltimo en Comisi�n de Servicios.

ANTECEDENTE DE HECHO

PRIMERO .- Por el Juzgado de 1� Instancia n� 8 de Madrid, en fecha 16 de julio de 1994, se dict� sentencia cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "FALLO:Que en el juicio declarativo de menor cuant�a promovido por D�a. A. S. P., contra Instituto Nacional de la Seguridad Social (I.N.S.S.), Instituto Nacional de la Salud (Insalud), J.I. J. y C. H., desestimando �ntegramente la demanda presentada en cuanto a la dirigida contra D. C. H. A., debo declarar y declaro no haber lugar a la misma, absolviendo a dicho codemandado de todos los pedimentos en ella consignados; con expresa condena a las costas a �l causadas a la actora D�a. A. S. S. Y estimando parcialmente la demanda en cuanto dirigida contra el resto de los codemandados, debo declarar y declaro la responsabilidad de los mismos en la causaci�n a aquella del desgarro traqueal y de la par�lisis de la cuerda vocal izquierda, ocasionada en la intervenci�n quir�rgica que fue sometida el 24 de abril de 1990; y en consecuencia, debo condenar y condeno a dichos demandados a que indemnicen a la actora en la cantidad que se determine en la fase procesal de ejecuci�n de sentencia como consecuencia de los d�as de curaci�n de toracotom�a a que fue preciso someterla y secuelas cicatrizales de la misma, as� como por la par�lisis de la citada cuerda vocal, pudiendo ser extensiva de la indemnizaci�n, en caso de que en per�odo de ejecuci�n de sentencia se demuestre la relaci�n causal con la toracotom�a, a la insensibilidad total que dice padecer en el seno izquierdo; sin que haya al resto de las partidas que en la demanda se solicita; sin condena en costas a ninguna de las partes:. 

SEGUNDO.-Notificada la mencionada sentencia, contra la misma se interpuso recurso de apelaci�n por la parte demandante y codemandante, que fue admitido en ambos efectos, y en su virtud, previos los oportunos emplazamientos, se remitieron las actuaciones a esta Secci�n, ante la que comparecieron las partes, substanci�ndose el recurso por sus tr�mites legales. 

TERCERO.- La vista p�blica celebrada el d�a 6 de mayo de 1998, tuvo lugar con la asistencia e informe de los Letrados de las partes. 

CUARTO.- En la tramitaci�n del presente procedimiento, han sido observadas en ambas instancias las prescripciones legales. 


FUNDAMENTOS DE DERECHO

Se aceptan y se dan por reproducidos los de la resoluci�n apelada en la medida en que no se opongan a los siguientes.
PRIMERO.- Contra la sentencia que estima parcialmente la demanda interpuesta por D�a. A. S. S. alza hoy �sta el presente recurso residenci�ndolo en el error en que ha incurrido el Juez "a quo" a la hora de valorar la prueba por no apreciar dos de las secuelas por ella alegadas como consecuencia del desgarro traqueal sufrido al ser entubada endotraquealmente para anestesiarla al irle a realizar una intervenci�n quir�rgica donde pretend�a atajar la hernia discal que padec�a. Igualmente como adheridos a la apelaci�n se presentan en esta vista la representaci�n procesal del INSS y del Insalud. El INSS, rebelde en la primera instancia, alega que no es competente en esta materia, que sus funciones se centran en la gesti�n y administraci�n de las prestaciones econ�micas y es el Insalud el que tiene competencias exclusivas en materia de servicios sanitarios del sistema de la Seguridad Social, solicitando por este motivo su libre absoluci�n. El Insalud defiende en esta alzada la excepci�n de falta de legitimaci�n por no existir una reclamaci�n previa a la v�a civil; y de entrar en el fondo del asunto mantiene la ausencia de los presupuestos que determinan la responsabilidad m�dica, solicitando por este motivo la absoluci�n del Doctor J. y del mismo. No cuestion�ndose en esta alzada por ninguna de las partes la absoluci�n de D. C. H. 

SEGUNDO.- Adentrarnos en el conocimiento de los motivos expuestos nos obliga a dejar constancia, si quiera sea sucintamente de los antecedentes de hecho. 

1� Basa su pretensi�n la actora en el desgarro traqueal sufrido como consecuencia de una intervenci�n quir�rgica donde se pretend�a atajar la herniaci�n discal que padece en zona lumbar y en el momento de ser entubada endotraquealmente para anestesiarla se le produjo un desgarro de mucosa traqueal con las complicaciones subsiguientes, entre ellas la pr�ctica de una operaci�n de cirug�a tor�cica (taracotom�a derecha) siendo atendida urgentemente por el Servicio de Cirug�a Tor�cica.El 10 de mayo de 1990 se realiz� una Broncoscopia visualiz�ndose par�lisis de cuerda vocal izquierda. Dicha intervenci�n de hernia discal iba a ser practicada por D. C. H., m�dico especialista en neurocirug�a y el m�dico especialista en anestesia era el demandado D. J. I. J., si bien la entubaci�n fue realizada por la m�dico residente de cuarto curso, D�a. P. A. M., bajo el control del Doctor. J.

2� Los perjuicios y secuelas alegadas por la actora como consecuencia de lo que ella califica deficiente entubaci�n que le fue practicada durante el proceso de anestesia de la operaci�n de hernia discal son:

- Par�lisis total de una cuerda vocal que afirma que le ha reducido sus facultades oratorias un 60%. - Baja laboral de 172 d�as.
- Imposibilidad de intentar ascensos de categor�a laboral, como consecuencia de degradamiento de su hernia discal lumbar, de lo que no pudo ser operada y es aconsejable que no lo sea, sufriendo por este motivo constantes bajas que figuran en su expediente laboral y le impiden obtener una puntuaci�n alta en la fase de concurso.
- La rehabilitaci�n en cl�nica AFGA y con dolores que, adem�s de la hernia discal lumbar, de lo que no fue operada, han dado lugar a una nueva hernia discal en cervicales. 
- Cicatriz de 20 cm. de largo en el t�rax, ya que como consecuencia del desgarro traqueal tuvo que sufrir una operaci�n de t�rax como ya consta.
- La falta de movimiento normal en su brazo izquierdo (Epicondilitis).
- La insensibilidad total en el seno izquierdo provocado por la operaci�n de t�rax subsiguiente al desgarro traqueal. 
- Miedo insuperable a cualquier intervenci�n quir�rgica ocasion�ndole trastornos psicol�gicos, traducidos en profundas depresiones, unido al potencial peligro de sufrir un accidente irreversible que haga necesario una intervenci�n quir�rgica, para lo cual ser�a una persona de m�ximo riesgo ya que el servicio de medicina preventiva del centro del Hospital Ram�n y Cajal no le recomienda una nueva intervenci�n. Por todo ello solicit� una indemnizaci�n a cuantificar en ejecuci�n de sentencia. Por el Juez " a quo" se ha apreciado como consecuencia del desgarro traqueal sufrido por la actora en la intervenci�n quir�rgica ya mencionada.
- La par�lisis de la cuerda vocal izquierda. - Los d�as de curaci�n de la taracotom�a a que fue preciso someterla y secuelas cicatrizales de la misma.
- Con respecto a la insensibilidad que dice padecer la actora en el seno izquierdo, deja para ejecuci�n de sentencia la prueba de la relaci�n de causalidad con la taracotom�a, que de probarse concede igualmente indemnizaci�n, no dando lugar al resto de partidas, siendo dos de las excluidas las recurridas en esta alzada:
1�) El degrado en su situaci�n laboral, encontr�ndose en la actualidad en estado de incapacidad.
2�) El no poder ser operada de nuevo, al ser una paciente de alto riesgo, y los dolores que por ello padece.

Como ya manifest� el Juez "a quo" nos es obligado hacer referencia a la indeterminaci�n de los perjuicios y secuelas derivadas del desgarro traqueal, ya que no se especifican en el suplico de la demanda sino a lo largo de los hechos, a lo que hay que unir el hecho de que la posible indemnizaci�n se ha dejado su determinaci�n para ejecuci�n de sentencia.

2� Continuando con los antecedentes de hecho del supuesto de autos, hemos de hacer menci�n a la apertura de diligencias penales que finalizaron por el archivo de las actuaciones al no ser los hechos constitutivos de ser enjuiciados en v�a penal. Como consecuencia de la incoaci�n de estas diligencias el M�dico Forense emiti� informe que obra en los folios 22 y ss.de autos donde destacamos las secuelas que le han quedado.
-Disfon�a por par�lisis de cuerda vocal izquierda. Tr�quea de calibre y morfolog�a normal. -Que la par�lisis de cuerda vocal y la perforaci�n traqueal pueden presentarse como complicaci�n en una entubaci�n aunque ambas son muy infrecuentes en una entubaci�n normal sin dificultad. Igualmente el informe emitido a instancia del juzgado de Instrucci�n N� 46 de Madrid, por el m�dico forense, especialista en otorrinolaringolog�a (folio 29) concluye diciendo. 
- Como consecuencia del accidente del tubo anest�sico a la lesionada se la ha producido la afon�a que padece.
- Que la afon�a es la �nica consecuencia que ha quedado.
- Que dicha afon�a, aunque no desaparecer� del todo, si puede mejorar en parte. La broncoscopia realizada el 10 de mayo de 1990 refleja una par�lisis de la cuerda vocal izquierda; pero no secuela traqueal alguna. 3� Ha quedado probado igualmente que D�a. A. S. S. estaba operada con anterioridad de v�rtebras cervicales (hernia discal en cervicales); situaci�n conocida por los m�dicos demandados como pone de relieve los informes previos a la operaci�n y la propia declaraci�n en confesi�n de �stos. - D. I. J. A. al contestar a la posici�n 2� (folio 291) - D. C. H. A. al contestar a la posici�n 3� (folio 295) 

TERCERO.-Con car�cter previo a entrar en el fondo del asunto hemos de examinar si existe o no la falta de legitimaci�n por el Insalud al no existir una reclamaci�n previa a la v�a civil en v�a administrativa que entiende obligada al amparo del art. 138 LPA ocasionado la excepci�n del art. 533. 7 LEC. Excepci�n que debe ser desestimada puesto que la acci�n en este procedimiento se dirige tanto contra un organismo p�blico como contra particulares y la posible responsabilidad del mencionado organismo vendr�a determinado como entidad privada, siendo por tanto una relaci�n del derecho privado donde es directamente competente la jurisdicci�n civil, quedando excluida la exigencia de reclamaci�n previa en v�a administrativa Direcci�n esta seguida por nuestro Tribunal Supremo en diversas sentencias entre ellas, 21/9/1988 y 12/2/1990 donde manifiesta como la actuaci�n de la entidad p�blica recurrente en el caso debatido no tuvo lugar en virtud de sus facultades soberanas c�mo parte de la Administraci�n del Estado, sino como entidad privada que hab�a de procurar la curaci�n de una lesionada o enfermo, que fue ingresada con dicho fin. Es decir, se est� en el supuesto ahora contemplado fuera de relaciones de Derecho p�blico actuando el Estado en relaciones de Derecho Privado en cuyo caso responder� ante los Tribunales ordinarios directamente por los da�os y perjuicios causados por sus funcionarios, autoridades o agentes, aunque se considere la actuaci�n de los mismos como actos propios de la Administraci�n.

Por otra parte, como declar� la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de Febrero de 1981, 30 de enero de 1990, es diferente la relaci�n entre la Seguridad Social y el personal a su servicio, y lo que existe entre la misma Seguridad Social y el beneficiario de sus diversas prestaciones, entre ellas, las atenciones m�dico sanitarias, siendo el paciente un particular que ve afectados sus bienes m�s personales y privados que pueden sufrir da�os por culpa o imprudencia de quienes le atienden, lo que genera una responsabilidad civil para cuya efectividad habr� de ejercitarse la acci�n de culpa extracontractual del art. 1902 y, en caso del art. 1903 del C�digo Civil.

No se trata de un acto de la Administraci�n sujeto al derecho administrativo, ya que, sin perjuicio de que el Insalud sea la Administraci�n P�blica, lo que no obsta para que tenga actividad en esferas puramente privadas; decayendo pues la mencionada excepci�n, siguiendo el criterio reiterado de la jurisprudencia del Tribunal Supremo (12 de Junio de 1997) de la vis atractiva de la jurisdicci�n civil, ya que el organismo de Administraci�n P�blica como parte de la Administraci�n del Estado no act�a con ius imperium sino que act�a en relaciones de Derecho Privado. Pero incluso, como ha manifestado la STS de 3 de Septiembre de 1996 (Ponente Sr. Sierra Gil de la Cuesta), reconociendo que no ha existido esa reclamaci�n previa necesaria (seg�n los art. 533.7 de la LEC art. 138 de la L.P.A. y el art. 120 de la Ley de 26 de Noviembre de 1992 de R�gimen Jur�dico de la Administraci�n Com�n �no vigente cuando ocurrieron estos hechos-) para el ejercicio de acciones fundadas en derecho privado entre cualquier Administraci�n P�blica (el Insalud lo es) es acertado no admitir la excepci�n dilatoria en cuesti�n, pues doctrina jurisprudencia de esa Sala mantiene que el requisito previo de la reclamaci�n administrativa para el ejercicio de toda clase de acciones fundadas en Derecho Privado contra el Estado, ha de ser interpretado con criterios de flexibilidad y de adaptaci�n a las pautas contenidas en el art. 3.1. del C�digo Civil, pues se trata de un defecto subsanable a lo largo del proceso, y que por lo tanto no existe en nuestro ordenamiento jur�dico actual base alguna para que esta exigencia de la reclamaci�n previa, totalmente formal de art. 138 de la L.P.A. opere como condicionante absoluto del absoluto del ejercicio de las acciones civiles y debe ser obviada en aras de la efectividad de la tutela judicial efectiva que proclama el art. 24 de la Constituci�n Espa�ola (STS 15 de marzo de 1993, 12 de Mayo de 1994, entre otras). 

CUARTO.-Entrando ya en el fondo del asunto, partimos que de la simple lectura del escrito de demanda se deduce que el autor ejerce una acci�n extracontractual o aquiliana que cabe por los cauces del art. 1902 en relaci�n con el art. 1903 de igual texto legal; si bien como consecuencia de este alegado incumplimiento solicita una indemnizaci�n de da�os y perjuicios, entendemos que ampar�ndose en el art. 1101 del C�digo Civil, en cantidad a determinar en ejecuci�n de sentencia.

Hemos de recordar que, en el supuesto de responsabilidad m�dica concurren conjuntamente el aspecto contractual y el extracontractual, ya que el m�dico, como cualquier otro profesional, adem�s de cumplir las obligaciones derivadas del contrato ha de observar la obligaci�n gen�rica de no da�ar a otro. La jurisprudencia, admitiendo dicho concurso, se muestra inclinada a conferir al perjudicado la elecci�n entre aplicar las normas contractuales o extracontractuales. Esta posici�n optativa le es muy favorable ya que puede acogerse a las ventajas que ambas normativas ofrecen. As�, a la prescripci�n de la contractual (quince a�os) frente a la extracontractual (un a�o). La afinidad y la compatibilidad de la responsabilidad contractual y extracontractual son admitidas claramente entre otras en las Sentencias del Tribunal Supremo de 5 de Julio de 1983, 14 de Noviembre de 1984 y se consolida en la Sentencia de 29 de Noviembre de 1994.

La doctrina constante de nuestro Tribunal Supremo iniciada con firmeza y rotundidad en la Sentencia de 26 de Mayo de 1986 consagra el principio de que la obligaci�n del m�dico es una obligaci�n de medios y no de resultado. Es decir, el Tribunal Supremo de manera reiterada (STS de 29 de Marzo de 1994, 10 de Junio de 1994, 10 de Octubre de 1994, 5 de Diciembre de 1994�) sostiene que la obligaci�n contractual o extracontractual del m�dico, no es la de obtener en todo caso la recuperaci�n del enfermo. Est� obligado, no a curar al enfermo, sino a proporcionarle todos los cuidados, que requiere seg�n el estado de la ciencia, por lo que la responsabilidad del m�dico debe basarse en una culpa patente, de modo que la culpa ha de resultar probada mediante la justificaci�n de no haber aplicado el m�dico la diligencia exigible en su actuar profesional, entendiendo la profesional que las circunstancias exijan, pero con la singular caracter�stica de que la prueba de la culpa del m�dico ha de distinguirse y apreciarse seg�n los casos con bases a la "lex artic ad hoc". 

Es decir, la responsabilidad civil m�dica se ha estimado en aquellos casos en que se logr� establecer un nexo causal entre el acto calificado de culpable o negligente a la omisi�n de los cuidados indicados, y el resultado da�oso previsible y evitable (STS 12 de febrero de 1990) y si no es posible establecer la relaci�n de causalidad culposa, no hay responsabilidad m�dica. As� pues, queda en general descartada toda clase de responsabilidad m�s menos objetiva, sin que opere la inversi�n de la carga de la prueba admitida por esta Sala para los da�os de otro origen, estando por tanto a cargo del paciente la prueba de la relaci�n o nexo de causalidad y la de la culpa ya que a la relaci�n material o f�sica ha de sumarse el reproche culpabil�stico que puede manifestarse a trav�s de negligencia omisiva de la aplicaci�n de un medio o m�s generalmente de una acci�n culposa; hasta el punto de que si no es posible establecer la relaci�n de causalidad culposa, no hay responsabilidad sanitaria (STS 12 de Febrero de 1988, 7 de Febrero de 1990�). 

La responsabilidad civil m�dica es evidente en este caso, donde el m�dico anestesista, Doctor J. Ha incumplido la obligaci�n general de prestar asistencia facultativa con la debida diligencia puesto que siendo consciente de la complejidad que esta paciente presentaba ya que hab�a sido operada anteriormente de v�rtebras cervicales y no era aconsejable la anestesia epidural (local-regional) como ya manifiesta en la contestaci�n a la demanda, por lo que, dado la naturaleza de la operaci�n �nica forma posible era una anestesia general entub�ndola orotraquealmente. Entubaci�n efectuada, bajo la direcci�n y responsabilidad del Doctor J., una m�dico residente de cuarto curso (D�a. P.A.M.), no ejerciendo el D. J. diligentemente la actividad m�dica desde el momento en que deleg� en su ayudante (Residente de cuarto curso) la parte m�s compleja de la operaci�n de anestesia; donde se desata la necesidad de un estricto cuidado al realizar la entubaci�n, siendo necesario una especializaci�n t�cnica en la materia.

Esta delegaci�n de facultades determina por s� una falta de diligencia, sin que el demandado haya probado el agotamiento de su diligencia en el uso de un medio que se considera peligroso. Falta de diligencia en el manejo del medio peligroso (entubaci�n) imputable al Doctor J. al ser el responsable de la operaci�n de anestesia y constituye el inicio de la cadena causal que termina con el grave resultado de una lesi�n f�sica en la paciente. 

Por lo tanto, la conducta, directamente atribuible, por la v�a del art. 1902 como se desprende de los hechos, se�alan la culpabilidad por negligencia, del anestesista, como encargado de la operaci�n. Si bien somos conscientes de que esta especialidad m�dica no es propiamente curativa del enfermo, s� conlleva un elevado factor de riesgo, por ello, la Jurisprudencia se fija en la falta de precauciones que como "lex astic ad hoc" debe de emplearse en el ejercicio de esta especialidad. Falta de precauci�n que en el caso de autos se acent�a si tenemos en cuanta la patolog�a cervical de la paciente que pudo suponer como as� manifiesta el m�dico forense una dificultad a�adida para realizar la retroflexi�n de la cabeza, con los consiguientes problemas al entubar. Raz�n por la que no parece diligente que el m�dico especialista encargado de la operaci�n de anestesia dejare que la entubaci�n fuera realizada por la m�dico residente, "no logr�ndose la perfecta ventilaci�n sino hasta la cuarta vez que se intent�, estando hasta entonces la paciente con ventilaci�n manual, que al conectar el respirador para ventilar de forma mec�nica, al tercer o cuarto movimiento, se produjo por interpresi�n intrapulmonar y el estomago se llen� de aire, por lo que se volvi� a pasar a la respiraci�n manual, sin observarse en ese momento lesi�n alguna de las cuerdas vocales". 

Junto a ello nos encontramos con el informe m�dico forense y el trabajo publicado en la Revista Espa�ola de Anestesiolog�a y Reanimaci�n de 1991 con el N� 338, pag. 51 y 54 y que obra en autos que nos viene a decir que una correcta entubaci�n, no tiene que producir desgarros, haciendo referencia el mencionado trabajo al car�cter tan excepcional; (sobre un total de 48 pacientes, fue de un 0,4/1000 roturas traqueales de origen anest�sico�) salvo que concurra alg�n tipo de anomal�a, reacci�n org�nica en el paciente o causa externa� que en ning�n caso ha quedado probado en autos, y que hubiera determinado la exenci�n de responsabilidad del especialista en anestesiolog�a.
Datos relevantes, que permiten inferir, seg�n las reglas del criterio humano, la existencia de anomal�as o deficiencias asistenciales que sirven de base para establecer la responsabilidad facultativa. 

QUINTO.- Probada la negligencia m�dica en los t�rminos explicados en el fundamento anterior la siguiente cuesti�n a analizar ser� si se dan o no las dos secuelas no apreciadas por el Juez "a quo" y que la paciente Do�a A. S. S. liga directamente al desgarro traqueal imputable al m�dico anestesista:

A) El degrado en su situaci�n laboral, ya que al no poder ser operada de su hernia discal lumbar sufre fuerte dolores que le ocasionan constantes bajas y le han provocado igualmente una nueva hernia discal en cervicales. Presenta para justificar su pretendida indemnizaci�n por este motivo su situaci�n de incapacidad y una recomendaci�n del Servicio de Medicina Preventiva de Salud del Hospital "Ram�n y Cajal" (doc. n� 9 de la demanda) donde queda constancia que no debe realizar:
1.- Levantamiento de pesos.
2.- Flexiones lumbares bruscas.
3.- Permanencia de pie durante horas. 
Recomendando el cambio de puesto de trabajo a otro que re�na las caracter�sticas mencionadas. De los informes m�dicos obrantes en autos podemos sacar las siguientes conclusiones. Como consecuencias del accidente la �nica secuela directa es: - la par�lisis de cuerda vocal izquierda, ocasionando una afon�a que puede mejorar en parte. Que la paciente presentaba ya una patolog�a de columna cervical de varios a�os de evoluci�n. Queda acreditado igualmente su amplio historial m�dico acompa�ado de diversas intervenciones quir�rgicas: apendicitis, hernia discal cervical�, y que padec�a artrosis y trastornos psicol�gicos con anterioridad a la operaci�n de 24 de abril de 1990. Al amparo del art. 1.101 y 1.104 del C�digo Civil haciendo uso de las facultades que la ley concede al Juzgador valoramos que la negligencia m�dica que le ocasion� el desgarro traqueal y le impidi� someterse a la operaci�n de hernia discal lumbar que todav�a padece, lo que le impide levantar pesos, permanecer de pie durante horas�, ha afectado a su situaci�n laboral, pero no en un 100% como pretende su representante procesal en esta alzada, sino que dado su amplio historial cl�nico apreciamos la existencia de determinadas circunstancias y enfermedades que evidentemente ya le ocasionaron bajas laborales con los obst�culos que ello supone para los ascensos; valorando las secuelas que en el �mbito laboral le han ocasionado esta negligencia m�dica en un 15% cuya determinaci�n se deja a ejecuci�n de sentencia siguiendo el propio petitum de la demanda. 
Revocando en este punto la resoluci�n apelada.

B) En cuanto a la secuela de imposibilidad de operarse de nuevo al ser una paciente calificada de alto riesgo y dolores que ello comporta; hemos de decir que los consejos de Medicina preventiva (doc. 9 de la demanda), as� como los del Servicio de Cirug�a Pulmonar, no recomiendan la no intervenci�n, sino que se deber� siempre tener en cuenta a la hora de practicar una entubaci�n endotraqueal con anestesia general (doc. 12 de la demanda). Situaci�n que entendemos que se puede imputar a la negligencia m�dica que fue la determinante de que fuera intervenida de rotura traqueal en el Servicio de Urgencias tras perforaci�n de la parte membranosa por hiperventilaci�n, convirti�ndola as� en una paciente de riesgo a la hora de practicar una entubaci�n endotraqueal con anestesia general; apreciando la secuela reclamada en un 25%. 
Revoc�ndose igualmente en este punto de la sentencia apelada. 

SEXTO.- Por aplicaci�n del art. 1903 del C�digo Civil es de apreciar la responsabilidad del Insalud, como organismo p�blico cuya funci�n se lleva a cabo en centros sanitarios (R.D. 1855/1979 de 30 de Julio, en sus arts.1.1 a y b, y 7.1.). Responsabilidad que es solidaria con lo imputado al Doctor J.. 

SEPTIMO.- Debemos revocar la sentencia de instancia y estimar en su integridad el Recurso de Apelaci�n interpuesto por el INSS, al no poroceder condena contra el mismo ya que carece de competencias y de legitimaci�n en materia de prestaciones sanitarias de la Seguridad Social, cuya �nica entidad gestora es el Insalud; como as� se desprende del art�culo 57 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 20 de julio de 1994 y del R/D. 1854/79, de 30 de Julio, donde en su art�culo 1� al se�alar la naturaleza y atribuciones del INSS, le encomienda la administraci�n y gesti�n de las prestaciones econ�micas del sistema de la Seguridad Social; a diferencia del Insalud que en el R/D 1855/1979 de 30 de Julio, en su art. 1 se le encomienda la administraci�n y gesti�n de servicios sanitarios. 
Preceptos legales �stos, que nos obligan a absolver al INSS de la condena efectuada en la instancia. 

OCTAVO.- De los fundamentos jur�dicos anteriores podemos ver que estimamos parcialmente el recurso de Apelaci�n interpuesto por la representaci�n procesal de D�a. A. S.S., por lo que no se hace expresa imposici�n de costas en esta alzada (art. 710 LEC). La desestimaci�n de los pedimentos del Insalud determina sus expresa condena en costas. La absoluci�n del INSS determina que en primera instancia se impongan sus costas D�a. A. S.S. (art. 523 LEC.), y sin hacer expresa condena en las costas de esta alzada. Vistos los art�culos citados y dem�s de general y pertinente aplicaci�n.

FALLAMOS QUE ESTIMAMOS PARCIALMENTE el recurso de apelaci�n interpuesto por la representaci�n procesal de D�a. A.S.S., DESESTIMAMOS en su integridad el interpuesto por el Insalud y ESTIMAMOS el del Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) contra la sentencia dictado por el Juzgado de Primera Instancia n�8 de Madrid el diecis�is de julio de mil novecientos noventa y cuatro en los autos del Juicio de Menor Cuant�a N� 626/92 cuya sentencia se modifica en el sentido de:
a) Reconocer como secuelas ocasionadas por la negligencia m�dica, la situaci�n laboral de la paciente en un 15% y la dificultad de operarse de nuevo en un 25%; cuant�as estas que se determinar�n en ejecuci�n de sentencia. 
b) Se absuelve al INSS.
c) En cuanto a las costas de primera instancia se modifican exclusivamente en el sentido de que las referentes al INSS se impongan a la actora al haber quedado absuelto.
d) En lo referente a las costas de esta alzada, s�lo se imponen al Insalud cuyas pretensiones ha sido totalmente rechazadas, y sin expresa condena en costas de las relativas a D�a. A. S.S. al estimarse parcialmente su recurso ni INSS al estimarse en su integridad el mismo.

H�gase saber a las partes al notificar esta resoluci�n las prevenciones contenidas en el art. 248.4 LOPJ.

As� por esta nuestra sentencia, de la que se unir� certificaci�n literal al Rollo de Sala, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.